Formation* Brûleurs industriels et efficacité énergétique

Session*

Raison sociale*

Adresse (utilisée pour la convention)*

Code postal*

Ville*

SIRET

Responsable formation et/ou

signataire de la convention*

Fonction

Service

Téléphone*

Email*

Civilité* M. Mme Mlle

Nom*

Prénom*

Fonction

Service*

Téléphone

Stagiaire en situation de handicap* Oui Non

Si oui, merci de préciser

Email*

Adresse (si différente de ci-dessus)

Code postal

Ville

Salarié en plan de formation

CPF

Salarié en professionnalisation

Demandeur d'emploi

Agent de l'état

Non salarié (ex artisan)

Particulier

Autre (précisez) :

Actions d'adaptation au poste de travail

Actions de promotion (visant l'acquisition d'une qualification reconnue)

Actions de prévention (visant à préparer le salarié à une mutation économique)

Actions de conversion

Actions d'acquisition, d'entretien ou de perfectionnement des connaissances

Prise en charge par un organisme (OPCO)* Oui     Non

Montant HT*

TVA en vigueur

Montant TTC*

Date

Commentaires/Autres informations :

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